Find

Memuat...

Rabu, 23 Mei 2012

Protein C-Reaktif

Protein C-Reaktif: Sebuah tes sederhana untukmembantu memprediksikan risiko serangan jantung dan stroke


Dari 1,5 juta serangan jantung dan 600.000stroke yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahun, hampir setengahnya akanmengenai pria dan wanita sehat dengan kadar kolesterol yang normal atau bahkanrendah. Usia lanjut, merokok, diabetes, dan tekanan darah tinggi semuanyaberkontribusi bagi risiko serangan jantung. Akan tetapi, anda mungkin memilikianggota keluarga atau teman yang menderita serangan jantung meskipun hanyasedikit memiliki faktor-faktor risiko yang lazim ini atau bahkan tidak adarisiko semacam ini. 
    
Dalam upaya untuk menentukan risiko seranganjantung secara lebih baik dan mencegah kejadian-kejadian klinis, banyak doktertelah mulai menjadikan pengukuran protein C-reaktif (CRP) sebagai sebuah bagianrutin dari penilaian risiko global. Pendekatan yang sederhana dan murah iniuntuk pemeriksaan penyakit jantung baru-baru ini telah dibolehkan oleh PusatPengendalian dan Pencegahan Penyakit dan oleh Asosiasi Jantung Amerika. Jikadiukur dengan uji CRP “sensitifitas tinggi” baru, kadar CRP yang kurang dari 1,1 sampai 3, dan lebih dari 3 mg/L dapat membedakan antara individu denganrisiko rendah, sedang, dan tinggi untuk mengalami serangan jantung dan strokedi masa mendatang. Akan tetapi, uji CRP bukanlah pengganti untuk pemeriksaan.Justru, tes CRP harus digunakan bersama dengan kolesterol dan faktor-faktorrisiko lazim lainnya untuk menentukan risiko individu. Bukti juga menunjukkanbahwa individu dengan kadar CRP tinggi berisiko untuk mengalami diabetes.Disini dijelaskan kegunaan klinis dari CRP dan menganjurkan metode-metode untukpencegahan penyakit jantung bagi pasien-pasien yang ditemukan memiliki kadarCRP meningkat. 

Definisi CRP
    
CRP merupakan sebuah komponen penting darisistem imun, kumpulan protein yang dibuat oleh tubuh kita ketika berhadapandengan infeksi atau trauma utama. CRP ditemukan sekitar 70 tahun yang lalu olehpara ilmuwan dengan menyelidiki respons inflammatory manusia. Akan tetapi,peranan yang dimiliki CRP dalam penyakit jantung baru ditemukan belakangan ini. 
    
Setiap orang menghasilkan CRP, tetapi denganjumlah berbeda tergantung pada beberapa faktor, termasuk faktor genetik danfaktor gaya hidup. Secara umum, orang yang merokok, memiliki tekanan darahtinggi, berat badan berlebih, dan tidak mampu aktif secara fisik cenderungmemiliki kadar CRP yang tinggi, sedangkan orang yang kurus dan atletiscenderung memiliki kadar CRP yang rendah. Meski demikian, hampir setengahvariasi kadar CRP antara setiap orang diwariskan sehingga menunjukkan kadaryang telah diwariskan orang tua dan kakek-nenek kepada anda melalui gen-genyang mereka memiliki. Ini tidak mengherankan karena peranan fundamental yangdimiliki CRP dalam inflamasi, sebuah proses sangat penting untuk penyembuhanluka, untuk menghilangkan bakteri dan virus, dan untuk berbagai proses kunciyang penting bagi kelangsungan hidup. Penelitian selama 10 tahun terakhir telahmenunjukkan bahwa terlalu banyak inflamasi pada beberapa keadaan yang bisamemiliki efek berbahaya, khususnya pada pembuluh darah yang membawa oksigen dangizi ke semua jaringan tubuh. Para ilmuwan sekarang ini memahami bahwaatherosklerosis (proses yang mengarah pada akumulasi kolesterol dalampembuluh-pembuluh arteri) merupakan sebuah penyakit inflammatory pembuluhdarah, seperti halnya arthritis yang merupakan peny
Nakitinflammatory pada tulang dan sendi. 
    
Banyak penelitian telah menemukan bahwapenanda darah yang mencerminkan proses inflammatory tersebut meningkat diantaraorang-orang yang berisiko tinggi untuk mengalami penyakit jantung di masamendatang. Inflamasi penting dalam semua fase penyakit jantung, termasukinisiasi dini plak-plak atheroslekrotik dalam arteri, serta kerusakan akutplak-palk ini yang menghasilkan serangan jantung, dan terlalu sering,menghasilkan kematian tiba-tiba. Sampai baru-baru ini, penanda-penanda yangtersedia untuk inflamasi tidak cocok digunakan di ruang praktik dokter.Sebaliknya, CRP sangat stabil dan agak mudah untuk diukur. 

CRP dan Risiko Penyakit Kardiovaksular
    
Lebih dari 12 penelitian besar menunjukkanbahwa kadar normal CRP pada pria dan wanita sehat sangat berkaitan denganrisiko serangan jantung, stroke, kematian tiba-tiba akibat jantung, danperkembangan penyakit arteri perifer di masa mendatang. Para dokter jugamengetahui bahwa kadar CRP dapat memprediksikan kejadian-kejadian koronerrekuren diantara pasien-pasien yang sebelumnya mengalami penyakit jantung dandengan demikian prognosis pasien dalam fase akut sebuah serangan jantungterkait erat dengan kadar CRP. Akan tetapi, penggunaan CRP yang paling pentingsekarang ini adalah dalam pencegahan primer, yakni, dalam pendeteksian risikotinggi diantara orang-orang yang belum diketahui memiliki sebuah penyakit. 
    
Orang-orang yang memiliki kadar CRP meningkatmemiliki risiko 2 hingga 3 kali lebih tinggi dibanding risiko mereka yangmemiliki kadar rendah. Penting agar dokter melakukan uji “sensitifitas tinggi”untuk CRP jika dia menggunakan CRP untuk tujuan penilaian risikokradiovaskular. Ini karena tes yang lama untuk CRP, yang memadai untukpemantauan kondisi inflammatory parah, tidak memiliki kemampuan untuk mengukurkadar secara akurat dalam rentang yang diperlukan untuk pendeteksian risikokardiak. Untuk mengingatkan dokter tentang isu ini, banyak laboratorium pasienrawat jalan yang sekarang ini secara spesifik mencermati format permintaan labbahwa tes yang ditawarkan adalah untuk “CRP sensitifitas tinggi” atau “hs-CRP”.Seperti tes kolesterol, tes untuk hs-CP tidak lebih dari sebuah tes darah yangsederhana dan murah. Cara paling mudah untuk menilai risiko secara keseluruhanadalah dengan menambahkan evaluasi CRP pada saat screening kolesteroldilakukan. 

Mengapa CRP dan Kolesterol keduanya perludiukur?
    
Kolesterol dan CRP keduanya memprediksikanrisiko, tetapi anda tidak dapat memprediksikan kadar CRP anda berdasarkan kadarkolesterol saja (atau sebaliknya). Ini karena tes-tes ini mengambil komponenberbeda dari proses penyakit. Efek independen dan tambahan ini ditunjukkan padaGambar 1, yang menunjukkan kelangsungan hidup bebas kejadian kardiovaskularuntuk orang-orang yang pada awalnya sehat menurut kadar CRP dan apa yangdisebut “kolesterol buruk” atau kolesterol LDL. Seperti ditunjukkan,kelangsungan hidup terburuk (risiko tertinggi) diamati diantara mereka yangmemiliki kadar tinggi untuk LDL dan CRP, sedangkan kelangsungan hidup terbaik(risiko terendah) ditemukan diantara mereka yang memiliki kadar rendah darikedua penanda ini. Akan tetapi, satu diantara empat orang akan berada padakelompok CRP tinggi/LDL rendah. Orang-orang seperti ini berisiko lebih besardibanding orang-orang dalam kategori CRP rendah/LDL tinggi. Tanpa evaluasi CRP,orang-orang seperti ini akan tidak teridentifikasi jika dokter semata-matahanya bergantung pada screening kolesterol saja. 

Gambar 1. Kelangsungan hidupbebas-kardiovaskular berdasarkan pengukuran hs-CRP dan kolesterl LDL. 

Penting untuk diketahui bahwa kadar kolesterolLDL yang tinggi tetap menjadi faktor risiko yang penting dan sehinggapengurangan kolesterol LDL secara agresif merupakan sebuah tujuan pokok daripencegahan penyakit kardiovaskular. Akan tetapi, seperti ditunjukkan padaGambar 2, CRP sebenarnya merupakan indikator yang lebih kuat untuk penyakit danstroke dibanding dengan kolesterol LDL (secara keseluruhan). Sehingga,rekomendasi-rekomendasi praktik yang ada sekarang ini adalah mengukur kadar kolesteroldan CRP secara bersama-sama dan mendasarkan intervensi pada informasi gabunganyang diberikan oleh masing-masing pengukuran (lihat berikut dan Gambar 3). 

Gambar 2. hs-CRP merupakan indikator yanglebih kuat untuk serangan jantung dan stroke dibanding kolesterol LDL. 
Gambar 3. hs-CRP meningkatkan prediksi risikopada semua kadar kolesterol LDL. 

Dengan banyak cara, sebuah keputusan untukmenguji CRP cukup mirip dengan keputusan untuk menguji kolesterol; pengetahuantentang kadar yang tinggi harus memotivasi anda untuk menurunkan berat badan,melakukan diet, berolahraga, dan berhenti merokok. Semua perubahan gaya hidupini diketahui dapat mengurangi risiko untuk mendapatkan penyakit jantung, dansemuanya mengurangi kadar CRP. 

Perbandingan CRP dengan “Faktor RisikoTerbaru” lainnya
    
CRP merupakan sebuah indikator risiko yangsangat kuat, khususnya ketika digabungkan dengan evaluasi kolesterol. Beberapadokter memilih untuk mengukur CRP bersama dengan serangkaian faktor risiko“terbaru” yang mencakup homocystein dan lipoprotein(a). Sementara yang lainnyamengukur CRP bersama dengan tes-tes yang lebih mahal yang mengukur subfraksikolesterol spesifik. Akan tetapi, dengan perbandingan langsung, nilai prediktifuntuk CRP jauh lebih besar dibanding yang diamati untuk penanda-penanda risiko“terbaru” alternatif ini. Lebih lanjut, hanya CRP yang terbukti dapat menambahinformasi prognostik yang penting terhadap informasi yang sebelumnya didapatkandari screening kolesteorl standar. 
    
Pada beberapa komunitas, teknik-teknikpencitraan termasuk “scan seluruh badan” yang mendeteksi kalsifikasiarteri-arteri jantung dan aorta telah didukung sebagai teknik-teknik screening.Meskipun keberadaan kalsifikasi benar-benar meningkatkan risiko kardiovaskular,scan-scan seperti ini tidak direkomendasikan oleh Asosiasi Jantung Amerika dansaat ini sangat mahal. Pertimbangan tambahan untuk teknik-teknik pencitraan iniadalah bahwa hasilnya sering disalahartikan oleh pasien dan dokter dan bisamengarah pada intervensi koroner yang tidak seharusnya, termasuk angioplastydan bedah bypass. Meskipun kadar CRP juga telah terbukti memberikan tambahaninformasi prognostik pada semua kadar kalsium koroner, namun informasi iniharus digunakan utamanya untuk memotivasi orang-orang yang berisiko untukmengadopsi gaya hidup yang lebih ramah jantung, bukan mencari prosedur jantungintervensional yang agresif. 

Bagaimana CRP mempengaruhi diabetes dansindrom metabolik?
    
Berbeda dengan kolesterol LDL, CRPmemprediksikan bukan hanya penyakit jantung, tetapi juga risiko untuk mengalamidiabetes tipe 2. Individu-individu yang memiliki kadar CRP lebih dari 3 mg/Lmemiliki risiko untuk mengalami diabetes 4 hingga 6 kali lebih besar dibandingindividu yang memiliki kadar CRP lebih rendah. Sebagian hubungan antarapenyakit jantung dan diabetes disebabkan oleh inflamasi, dan bagi banyak pasieninflamasi tersebut selanjutnya adalah hasil dari obesitas, khususnya “obesitassentral” atau kecenderungan untuk memusatkan berat badan di sekitar perut. Inikarena sel-sel lemak atau “adiposit” menghasilkan protein-protein duta yangmembangkitkan produksi CRP itu sendiri. 
    
Sindrom metabolik merupakan sebuah kondisiyang diketahui menyebabkan pasien rentan terhadap diabetes dan penyakit jantung.Para dokter menganggap pasien memiliki sindrom metabolik jika dia memilikisekurang-kurangnya 3 dari 5 kondisi berikut: kolesterol HDL rendah, obesitassentral, trigliserida tinggi, kadar gula darah meningkat, dan tekanan darahtinggi. Akan tetapi, sindrom metabolik juga mencakup beberapa kelainan yangtidak mudah diukur yang mencakup resistensi insulin dan masalah-masalah denganpembekuan darah. Kadar CRP meningkat apabila jumlah komponen sindrom metabolikjuga meningkat. Bahkan diantara orang-orang yang diketahui mengalami sindrommetabolik, kadar CRP memberikan tambahan informasi prognostik yang pentingtentang risiko. Sehingga, banyak dokter sekarang ini juga mengukur CRP sebagaibagian dari proses penentuan sindrom metabolit. Praktik ini menjadi semakinumum diantara pada endokrionologis dan dokter-dokter lain yang tertarik dalampencegahan diabetes serta penyakit jantung. 

Apakah CRP spesifik untuk penyakitkradiovaskular?
    
Karena CRP merupakan sebuah “pereaksifase-akut” dan meningkat selama trauma besar dan infeksi, beberapa dokter telahkhawatir bahwa pengujian CRP bisa terlalu tidak spesifik untuk penggunaanklinis. Akan tetapi, banyak penelitian yang menunjukkan bahwa CRP, ketikadiukur dengan uji sensitifitas tinggi pada individu-individu yang stabil, agakspesifik untuk prediksi kejadian-kejadian kardiovaskular di masa mendatang.Pada salah satu penelitian terbaru, kadar CRP yang meningkat terkait denganpeningkatan mortalitas kardiovaskular 8 kali lipat, tetapi tidak memiliki nilaiprediktif untuk kematian akibat penyebab lain. Penelitian-penelitian lainmenunjukkan bahwa kadar CRP memprediksikan serangan jantung dan stroke, tetapitidak memprediksikan kanker dan gangguan-gangguan utama lainnya. Sehingga,kadar CRP yang meningkat terus menerus merupakan tanda dari risiko penyakitjantung dan tanda atherosklerosis cepat yang mengenai orang-orang dengandiabetes. 

Pada usia berapa seseorang harus diperiksakadar CRP nya?
    
Kali pertama untuk mempertimbangkanpemeriksaan CRP adalah kemungkinan pada usia pertengahan 30an, usia sama dimanakebanyakan dokter memeriksa kadar kolesterol. Ada bukti yang mendukung bahwakadar CRP pada usia belasan tahun dan 20an merupakan kadar yang sangatprediktif untuk kehidupan di masa-masa mendatang. Kadar CRP yang meningkatmemprediksikan risiko selama 30 hingga 40 tahun yang akan datang. Ini merupakanberita baik dari sudut pandang pencegahan karena banyak waktu yang tersediauntuk melakukan perubahan-perubahan gaya hidup dan, jika perlu, melakukanintervensi-intervensi farmakologi untuk mencegah serangan jantung dan strokepertama. 
    
Berbeda dengan pengujian kolesterol, evaluasiCRP tidak mengharuskan anda berpuasa dan bisa dilakukan kapanpun dalamseharian. 

Apa cara terbaik untuk mengurangi kadar CRP?
    
Peranan CRP sebagai indikator serangan jantungdan stroke di masa mendatang baru diketahui belakangan ini, dan penting untukdiketahui bahwa belum ada bukti yang menunjukkan bahwa dengan mengurangi kadarCRP saja akan mengurangi kadar penyakit jantung. Akan tetapi, diperlukan waktusekitar 20 tahun sebelum percobaan-percobaan klinis yang definitif dan acakmenunjukkan bahwa mengurangi kolesterol dapat menurunkan risiko penyakit jantung.Anda dan dokter anda harus selalu mengikuti perkembangan penelitian yangterkait dengan isu penting ini. 
    
Berita baiknya adalah bahwa cara terbaik untukmengurangi CRP adalah dengan mengurangi risiko kardiovaskular. Ini mencakupdiet, olahraga, kontrol tekanan darah, dan berhenti merokok. Sehingga, salahsatu peranan penting untuk evaluasi CRP sekarang ini adalah untukmengidentifikasi individu-individu yang berisiko tinggi (bahkan jika kolesterolrendah) dan untuk memotivasi mereka menuju intervensi-intervensi yang ramahjantung. 

Bagaimana dengan aspirin dan obat “Statin”?
    
Aspirin adalah obat anti-trombosit yang,sekurang-kurangnya pada pria, telah terbukti mengurangi risiko serangan jantungpertama kali. Akan tetapi, aspirin juga adalah obat anti-inflammatory, dantelah dibuktikan bahwa besarnya manfaat aspirin dalam hal pencegahan palingtinggi diantara pasien yang memiliki kadar inflamasi tinggi sebagaimanaditentukan dengan kadar CRP yang meningkat. Keputusan untuk menggunakan aspirinperlu menyeimbangkan antara risiko potensial dan manfaatnya dan sebelumnyaharus berkonsultasi dengan dokter. 
    
Obat statin sangat efektif dalam mengurangirisiko serangan jantung dan stroke yang pertama kali (pencegahan utama) sertamengurangi kejadian-kejadian rekuren (pencegahan sekunder). Meskipun obat-obatini bekerja utamanya dengan menurunkan kolesterol LDL, mereka juga mengurangikadar CRP pada banyakpasien, dan telah diduga bahwa efek “anti-inflammatory”tambahan ini juga bisa memiliki manfaat klinis. Sekarang ini, terapi statindibenarkan untuk pasien yang diketahui mengalami penyakit jantung, pasien yangmemiliki kadar kolesterol LDL meningkat (diatas 160 mg/dL), dan pasien dengandiabetes. 
    
Apakah individu sehat dengan kadar LDL rendahtetapi memiliki kadar CRP yang tinggi harus menjalani terapi statin atau tidakmasih dipertentangkan, dan sebuah percobaan klinis utama yang disebut JUPITERtelah dirancang untuk mengatasi pertanyaan ini. 

Siapa yang harus diperiksa kadar CRP nya?
    
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit danAsosiasi Jantung Amerika menyarnakan agar evaluasi CRP dipertimbangkan sebagaibagian dari prediksi risiko global keseluruhan untuk orang-orang yangmengkhawatirkan risiko vaksular. Tes ini sangat besar kemungkinannya memilikipemanfaatan terbesar diantara mereka yang mengalami risiko “sedang” dimanainformasi prognostik tambahan emungkinan merubah perkiraan risiko keseluruhandan memotivasi perubahan gaya hidup. Untuk efisiensi praktik klinis dan untukmenghindari pengambilan darah yang tidak perlu, banyak dokter yang hanyamenjadikan tes CRP sebagai tes tambahan bagi evaluasi kolesterol yang sudahmenjadi standar. Tes CRP tidak dianggap sebagai hal yang wajib tetapi justruharus dilakukan sesuai dengan kebijaksanaan dokter. 
    
 Pusat Pengendalian dan PencegahanPenyakit dan Asosiasi Jantung Amerika juga mendukung penggunaan evaluasi CRPuntuk mereka yang memiliki riwayat serangan jantung sebelumnya dan diantaramereka yang dirujuk ke rumah sakit akibat sindrom penyakit jantung akut. Dalamsetting Ruang Darurat, pasien yang datang dengan sindrom nyeri dada juga bisamengalami pemeriksaan kadar CRP untuk mengidentifikasi mereka yang berisikotinggi untuk mengalami penyakit koroner. 

Bagaimana cara menginterpretasi hasil tes CRP? 
    
Penginterpretasian hasil CRP cukup sederhana(Gambar 4). Semua lab harus melaporkan nilai kadar dalam satuan mg/L. Kadar CRPyang kurang dari 1 mg/L merupakan pertanda baik dan menunjukkan risikokardiovaskular yang rendah secara keseluruhan. Kadar CRP antara 1 – 3 mg/Ladalah tanda dari risiko sedang, sedangkan kadar CRP di atas 3 mg/L menunjukkanrisiko vaskular yang meningkat. Seperti disebutkan di atas dan ditunjukkan padaGambar 1 dan 3, ini juga bisa berlaku bahkan jika kadar kolesterol anda rendah. 

Gambar 4. Interpretasi klinis dari hs-CRPuntuk prediksi risiko kardiovaskular. 

Ada kemungkinan bahwa anda akan memiliki kadarCRP yang sangat tinggi (di atas 10 mg/L). Pada kasus tersebut, tes harusdiulangi pada sekitar 2 hingga 3 pekan ketika karena kadar di atas 10 mg/L bisamenunjukkan adanya infeksi akut (inilah sebabnyak mengalami direkomendasikanagar evaluasi CRP dilakukan ketika anda merasa sehat-sehat saja). Jika padapemeriksaan ulang kadar CRP tetap tinggi, maka anda sangat besar kemungkinannyatermasuk kelompok yang berisiko tinggi. 
    
Wanita postmenopausal yang menjalani terapipenggantian hormon oral (HRT) estrogen atau estrogen plus progesteroncenderungan memiliki kadar CRP yang meningkat. Para wanita dalam kelompok iniharus membahas manfaat relatif dan risiko relatif dari HRT karenapenelitian-peneitian terbaru belum menunjukkan HRT dapat mengurangi risikokardiovaskular. Penghentian HRT oral akan mengurangi kadar CRP anda. Estrogentopikal dan modulator reseptor estrogen selektif (SERMS)kelihatannya tidakmeningkatkan kadar CRP. 
    
Kadar CRP cukup mirip pada pria dan wanita.CRP rata-rata pada orang Amerika paruh-baya adalah sekitar 1,5 mg/L. Sekitar25% dari populasi Amerika Serikat memiliki kadar CRP yang lebih besar dari 3mg/L, batas awal untuk risiko tinggi.